Digitalantrag für Sozialversicherungsausweis

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Ich erkläre, berechtigt zu sein, den Antrag im eigenen Namen oder im Namen der pflegebedürftigen Person zu stellen, und bestätige, dass mir hierfür die erforderliche Zustimmung oder Vollmacht vorliegt. Ich erkläre mich mit den untenstehenden Allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB), der Widerrufsbelehrung sowie der Datenschutz- und Transparenzerklärung einverstanden und habe diese zur Kenntnis genommen.

Ich (bzw. als bevollmächtigte Person) willige ausdrücklich gemäß Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO ein, dass die im Rahmen der Antragstellung erforderlichen Gesundheitsdaten (z. B. Angaben zur Pflegebedürftigkeit, Krankenkasse und Pflegesituation) zum Zweck der Vorbereitung, Erstellung und Übermittlung des Pflegeantrags gemäß § 33 SGB XI verarbeitet und an die zuständige Pflegekasse übermittelt werden dürfen.

Mir ist bewusst, dass ich – bzw. die von mir vertretene pflegebedürftige Person – diese Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann.
Ich habe die Datenschutz- und Transparenzerklärung zur Kenntnis genommen und akzeptiere diese.

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Krankenversichert

Versicherungsnummer

Was sind die aktuellen Kontaktdaten der zu pflegenden Person?

Ich möchte meine Pflegestufe sofort beantragen. Damit der Auftrag sofort ausgeführt wird und ich die Pflegestufe schnell erhalte, verlange ich ausdrücklich, dass Sie vor Ende der Widerrufsfrist mit der Ausführung der beauftragten Dienstleistung beginnen. Mir ist bekannt, dass ich bei vollständiger Vertragserfüllung durch Sie mein Widerrufsrecht verliere. Wir weisen auf das einmalige Entgelt von 29,95 Euro hin. Zahlung bequem auf Rechnung.

Es gelten unsere AGB und Widerrufsbelehrung. Für nähere Informationen zur Datenverarbeitung, lesen Sie bitte unsere Transparenzerklärung.